附件1

防疫期间律师会见申请及健康申报承诺书

  北京汇都 律师事务所 薛晓波 律师，执业证号：                    

因                  一案（口六种必要会见情形 口法律援助 口其他情形）申请于     年    月   日，会见现羁押于             看守所的在押人员          ，身份证号：                     。

为配合公安监所新冠肺炎疫情防控工作，本人郑重承诺：

1.遵守监所防疫工作相关规定，配合监所各项防疫措施:

2.如实回答有关个人健康、出行轨迹、来往地区等情况的询问,如实登记个人信息，不瞒报、谎报；

3.自今日起30天内没有外省市疫情严重地区和境外旅行史、居住史或疫情重点地区、国家人员接触史；

4.承担因违反监所防疫措施或瞒报、谎报相关情况的相关责任。

以下内容请如实勾选(有2、3、4项所述情况的，须在承诺书背面写明旅行居住地区、往返日期、接触人员所属地区、接触时间)：

1.是否有发热、头痛、肌肉乏力、呼吸道感染等症状：否口；是口.

2.是否有自今日起30天内外省市疫情严重地区及境外旅行史：否口；是口.

3.是否有自今日起30天内外省市疫情严重地区及境外居住史：否口；是口

4.是否有自今日起30天内疫情重点地区、国家相关人员接触史：否口；是口.

律师签名：                         手机：

日期：      年     月     日

备注：

1.疫情重点地区根据国家卫健委公布数据整理并张贴于律师会见区域，及时更新。

2.《承诺书》请各单位与律师介绍信一并归档。